ASUHAN KEPER­AWATAN PADA ­KLIEN DENGAN­ SOP

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	PERENCANAAN
		TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
	Resiko cedera berhubungan dengan kejangyang ditandai dengan : DO : - Aktivitas kejang dengan perubahan tingkat kesadaran - Otot-otot fleksi atau kaku - Kelemahan otot - Sianosis DS : - Perubahan sensasi dalam tubuh tertentu	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami cidera dengan kriteria hasil : - kejang teratasi tanpa adanya trauma fisik atau komplikasi	a. Arahkan gerakan anggota tubuh dan kepala b. Pantau secara langsung dari kepala sampai kaki c. Longarkan pakaian d. Tetap berada disamping pasien selama serangan e. Pertahankan kepatenan jalan napas f. Pasang oksigen sesuai kebutuhan g. Dokumentasikan informasi yang meliputi karakteristik dari kejang, aktivitas motorik, lamanya kejadian h. Kolaborasi antikonvulsan i. Orientasikan kembalisetelah kejang j. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai antikonvulsan dan kejang, perlunya kepatuhan dalam pengobatan.	a. Mencegah trauma b. Deteksi dini tanda-tanda kejang c. Mencegah abrasi atau kerusakan pada kulit d. Keberadaan disamping pasien menumbuhkan hubungan saling percaya sehingga pasien dan keluarga merasa aman dan nyaman e. Kepatenan jalan napas mempermudah pertukaran gas yang adekuat f. Oksigenasi memberikan rasa aman, menurunkan aktivitas otak, memberikan oksigen ke otak, sehinggga mengurangi stimulasi terjadinya kejang g. Informasi yang tepat mempermudah dalam pilihan intervensi dan program terapi h. Merupakan tindakan kolaborasi yang bertujuan menghilangkan atau menhindari terjadinya kejang. Kejang meningkatkan aktivitas otak yang dapat menyebabkan terjadinya PTIK i. Orientasi yang tepat tentang waktu, orang dan tepat membuat pasien merasa nyaman j. Dengan pemahaman dapat meningkatkan kerjasama dan kepatuhan dalam pengobatan sehingga resiko kejang berulang dapat dihindari.
2.	Nyeri kronis berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial yang ditandai dengan : DO : - TD meningkat, nadi meningkat - Perilaku distraksi menghindar dari nyeri DS : - Klien mengatakan sulit tidur - Keluhan nyeri	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3-5 hari pasien dapat mempertahankan kenyamanan secara adekuat dengan kriteria hasil : - Secara verbal pasien mengungkapkan keluhan nyeri berkurang/hilang - Pasien dapat istirahat dengan nyaman - Dapat melakukan penghilang nyeri non invasif - Dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri	A. Managemen Nyeri a. Kaji nyeri, dengan PQRST b. Pertahankan tirah baring selam fase akut c. Posisikan pasien semifowler, posisi terlentang tanpa meninggikan kepala 10-30° atau pada posisi lateral d. Instruksikan pasien untuk melakukan latihan distraksi relaksasi e. Anjurkan untuk melakukan gerakan tubuh yang tepat f. Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan keluhannya B. Managemen pengobatan Kolaborasi untuk pemberian obat ssuai kebutuhan, NSAID, analgesik	a. Memberikan informasi dalam membantu pilihan iintervensi b. Menghindari aktivitas berlebih yang merupakan rangsanga nyeri c. Tirah baring dengan posisi yang nyaman dapat menurunkan spasme otot d. Memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan ketegangan, mengalihkan perhatian dari nyeri e. Menghilngkan atau menghindari stress pada daerah injuri f. Ventilasi rasa takut dapa menurunkan faktor-faktor stress selama dalam keadaan sakit Mungkin diperlukan untuk menghindari nyeri yang hebat
3.	Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan terhentinya aliran darah arteri/vena sekunder hipovolemi yang ditandai dengan : DO : - Bicara abnormal - Perubahan reaksi pupil - Kelemahan ekstremitas atau paralisis - Perubahan status mental - Perubahan tingkah laku dan respon motorik - Tanda vital abnormal dan tidak stabil	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 7x24 jam perfusi jaringan serebral efektif dengan kriteria hasil : - Bicara normal - Pupil isokor diameter 2-3 mm, reaksi positif - Kesadaran kompos mentis - Kekuatan otot maasing-masing ekstremitas 5	a. Pertahankan tirah baring dengan posisi datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi b. Pantau adanya regiditas, gemetar, kegelisahan yang meningkat, adanya reaksi kejang. c. Pantau dan catat status neurologi dengan teratur, bandingkan dengan keadaan normalnya ( seperti GCS ) d. Pantau tanda vital e. Bantu pasien untuk mengatasi batuk, menghindari mengejan, muntah f. Anjurkan klien untuk mengeluarkan napas selama melakukan pergerakan g. Berikan tindakan masase pungggung, ciptakan lingkungan yang tenang h. Berikan waktu antara aktifan perawatan, dan batasi lamanya tindakan i. Batasi aktivitas dan bicara j. Kolaborsi cairan intravena k. Pantau AGD l. Berikan obat sesuai indikasi seperti steroid, deksametason, metilprednisolon, asetaminofen	a. Perubahan tekanan CSS murupakan potensi adanya resiko herniasi batang otakyang memerlukan tindakan medis segera b. Merupakan tanda adanya iritasi meningealdan mungkin terjadi pada periode akutatau penyembuhan dari tumor otak c. Adanya perubahan tingkat kesadaran berguna untuk menentukan lokasi, penyebarandan perkembangan dari kerusakan serebral. d. Normalnya autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah ke otaksecara konstan sebagai dampakadanya fluktuasipada tekanan darah sistemik. e. Aktivitas seperti ini dapat meningkatkan tekanan intra torak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK f. Ekshalasi selama perubahan posisi dapat mencegah manuver valsasa g. Meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan h. Mencegah kelelahan yang berlebihan i. Aktivitas yang berlebihan meningkatkan aktivitas otak yang mempengaruhi tejadinya PTIK j. Meminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuler k. Terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya oksigen ke sel l. Tindakan kolaborasi untuk menurunkan permabilitas sehingga dapat menurunkan edema serebral, menurunkan metabolisme seluler.
4.	Kerusakan mobilitas fisik berhubunga dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan ototyang ditandai dengan : DO : - Ketidakstabilan postur dalam melakukan aktivitas sehari-hari - Keterbatasan aktivitas untuk menunjukkan kemampuan ketrampilan dasar - Terbatasnya ROM - Gerakan yang lambat - Tremor	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam pasien dapat memeprtahankan mobilitas, posisi fungsional dengan kriteria hasil : - Mampu melakukan aktivitas sehari-hari - ROM normal - Tidak tremor - Pergerakan normal bebas dari komplikasi akibat immobilisasi	a. Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas b. Kaji derajat immobilitas dengan menggunaka derajat ketergantungan c. Ubah posisi secara teratur tiap dua jam d. Berikan/latih latihan rentang gerak e. Bantu klien menggunakan alat-alat mobilisasi f. Lakukan perawatan kulit terutama didaerah yang tertekan g. Bantu pemenuhan ADL h. Pantau adanya tanda dekubitus, kulit yang hangat sumbatan vena pada kaki i. Berikan matras udara, terapi kinetik sesuai kebutuhan	a. Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempermudah penentuan intervensi b. Pasien mandiri (0), memerlukan bantuan atau perawatan minimal (1), bantuan sedang atau dengan pengawasan (2), bantuan peralatan yang terus menerus dan alat khusus (3), tergantung total (4) c. Perubahan posisi yang teratur meningkatkan sirkualsi darah ke seluruh bagian tubuh d. Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi atau posisi normal ekstremitas, mencegah terjadinya vena stasis e. Proses penyembuhan yang lambat memerluakan alat bantu untuk aktivitas klien f. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit g. ADL tetap terpenuhi h. Pasien beresiko terjadinya trobosis vena dalam dan emboli pulmonal i. Menyeimbangkan tekanan jaringan, meningkatkan sirkulasi dan membantu meningkatkan arus balik vena